“丙泊酚1.5mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，推。”林言报了诱导剂量。
小杨推药的手法干脆，推完丙泊酚等了三十秒确认患者意识消失，然后推舒芬太尼。
林言同时在做一件事：右手拿着可视喉镜的镜柄，左手把七号导管的前端弯曲度检查了一遍。导管芯己经插好了，弯度调到了跟喉镜弧度匹配的角度。
琥珀酰胆碱推进去了。
六十秒。
等肌松起效。
这六十秒是整个操作里最安静的部分。
SpO2还在掉——87%。
监护仪的报警音被小杨按到了最小，但那个数字红得刺眼。
何帆站在床的右侧，环甲膜穿刺包己经拆开铺好了。
他的手搭在患者颈前，不是在操作，是在定位。
环甲膜的位置他己经摸到了。
万一插管失败，他能在十五秒内下刀。
楚天歌退到了床尾。
不帮忙，不指导。
就站着。
这个站位的意思是，“我信你，但我在。”
肌松起效。
患者的下颌松弛了，自主呼吸消失。
面罩给氧的SpO2勉强稳在85%。
林言左手开口，右手送入喉镜。
可视喉镜的屏幕亮了。
画面上是一片水肿的粘膜，粉红色变成了暗红色，咽后壁肿得像充了水的气球。
会厌看不到。
看不到会厌就找不到声门。
正常的教科书步骤是：提起会厌，暴露声门，看到声带，送管。但这个患者的咽腔水肿程度己经把所有解剖标志都糊成了一团。
林言的镜片往深处推了五毫米。
屏幕上的画面在变，那些肿胀的粘膜被镜片推开了一道缝，像是在一堵肉墙上挤出一条窄巷。他的左手同时在做一个动作，外部喉操作，right hand anteriorly，用拇指和食指从喉结外面往下按压，改变喉头的角度。
BURP手法。
Backward, Upward, Rightressure。
教科书上的标准操作。
但在困难气道上做这个动作的手感跟练习模型完全不同，你按下去的不是塑料，是一个活人肿胀发热的脖子。
按多重？方向偏几度？这些参数教科书上没有。
他的手知道。
手指碰到喉结的那一刻，力道和方向自动调好了。
屏幕上。
粘膜的缝隙里露出了一小片白色。
声带。
只露了不到三分之一，ack-Lehane分级III级。
够了。
林言右手送管。
导管的前端对准那一小片白色，旋转了十五度，通过声门裂隙的时候有一个轻微的阻力，然后滑进去了。
导管芯退出。
气囊充气。
接呼吸机。
“确认。”
胸廓双侧对称起伏。
呼吸音，右侧清晰，左侧稍弱但存在。呼气末二氧化碳波形出来了，规则的方波。
位置对了。
SpO2开始爬。
85——88——92——97%。
小杨固定导管的时候手速极快，患者面部烧伤，常规胶布贴不住，她用了寸带绕枕后固定法，三十秒搞定。
何帆把环甲膜穿刺包收了。
楚天歌从床尾走到床侧。
他看了一眼可视喉镜屏幕上的录像回放，整个操作从进镜到导管过声门，时间标记显示二十二秒。
他的眉毛动了一下。
上次在报告厅走廊里递名片的时候，楚天歌的脸上没有任何多余的表情。
今天动了一下眉毛。
何帆注意到了。
他在旁边收管路的手顿了一拍。
“SpO2稳定了。”小杨报。
“上呼吸机，容量控制模式，潮气量按理想体重6ml/kg给，PEEP从8开始。FiO2先给100%，半小时后根据血气往下调。”楚天歌的医嘱语速和平时一样，快，但每个字都清楚。
林言把喉镜放回推车。
放下去的时候他看了一眼自己的手。
稳的。
“烧伤面积重新估一下。”楚天歌对何帆说，“急诊给的30%太粗了，你用Lund-Browder表格再算一遍。前八小时的补液量
我要看到你的计算过程，用Parkland公式。”
他说到Parkland公式的时候看了林言一眼。
林言想起昨晚在宿舍翻的那一页，“4ml×体重×面积%”。
楚天歌昨天指出他把乳酸林格和生理盐水搞混了。
今天就用上了。
这个人布置的功课不是白布置的。
接下来两个小时是烧伤患者的初期稳定处理。
补液通路建立、创面初步清创评估、镇痛镇静方案制定、联系烧伤科会诊。
林言跟着何帆处理了大部分流程。
何帆让他做的事比前五天多了，不再只是“扶着管路别动”，开始让他参与补液量的计算和监护参数的记录。
烧伤科的会诊医生下午两点才到。
一个三十多岁的主治，姓马，高个子，手臂上有两道被碘伏染黄的痕迹，刚从烧伤病房换完药过来的。
“面部、颈部、前胸，我重新估了一下，TBSA大概28%，深二度为主，前胸偏三度。气道烧伤分级II级，己经插管了对吧？好，插得及时。”
她看了一眼1床患者的面部创面。
“这张脸后面要做几次植皮。”她的声音平稳，没什么感情色彩。
烧伤科的医生对毁容这件事的阈值比普通人高得多。
“液体复苏你们ICU管，创面换药和后续手术我们接。每天我过来看一次。”
马主治走的时候路过林言身边。
“气管插管是谁做的？”
“我。”
“做得不错，插管时机卡得好，再晚半小时喉头完全封死了，到时候只能切开。”
一个烧伤科主治对ICU轮转生说“做得不错”，这件事的信息量不大。
但何帆在旁边听到了，小杨在旁边听到了。
下午五点。
楚天歌在办公室里叫住林言。
“今天的插管，你说八次成功七次。那次失败是什么情况？”
“第西次插管，常规气道。进镜角度偏了，导管卡在了梨状窝。第二次进镜成功了。”
楚天歌点了下头。“今天的气道比那次难十倍，你反而一次成功。为什么？”
这个问题不好回答。
真实的原因是系统奖励让他的气管插管技能升到了“熟练”，手感变了。
但他不能这么说。
“手感好一点了。”
这句话既真实又模糊。
楚天歌看了他几秒。
“手感这种东西，练出来的和天生的不一样。你是哪种？”
“练出来的。”
“那就继续练，ICU不缺让你练手的机会。”
楚天歌翻开了他桌上的一份文件。
会谈结束的信号。
林言起身往外走。
“还有——”楚天歌头没抬，“1床那个ARDS的老人，凌晨三点走的。她签了放弃复苏的同意书。”
林言在门口站了两秒。
走出办公室。