凌晨两点。
林言推着7床的转运床往CT室走。
走廊里空无一人。
推床的轮子在地砖上嘎嘎地响。
小杨跟在旁边，手提着便携式心电监护。
7床的老人抓着床栏，指节发白。
不是疼，是害怕。
一个七十三岁的老人在凌晨两点被推着穿过空荡荡的走廊，呼吸困难，不知道自己怎么了。
“大爷，我们带您去做个检查。查完就回来。”
老人点了点头。
没说话，说话要用力呼吸，他现在每一口气都在精打细算。
CT室的技师己经就位了。
小伙子二十七八岁，眼睛里全是被吵醒的怨气，但看到转运床推进来、看到便携监护上闪烁的数字之后，怨气瞬间消散了。
手上开始调参数。
“肺动脉CTA，对吧？”
“对，高压注射器准备好了吗？”
“好了。碘佛醇370，50ml，4ml/s。”
造影剂从右肘前静脉推入。
CT机嗡嗡地转了起来。
十五秒后图像开始在工作站的屏幕上跳出来。
技师重建到肺动脉主干的层面——
“操。”
技师脱口而出了一个字，然后他看了看旁边两个医生，有点不好意思。“不是，我的意思是，你们看。”
屏幕上，右肺动脉主干内有一团低密度的充盈缺损。
血管腔被堵了大半。
左肺动脉的上叶分支里也有一小团。
双侧肺栓塞。
右侧为主。
不是最末梢的小栓子，是卡在主干级别的大家伙。
“次大面积PE。”韩主治的声音从后面传过来，他赶到了。
楚天歌的电话也回了。
小杨接的。
免提。
“CTA什么结果？”
“右肺动脉主干栓塞伴左上叶分支栓塞。次大面积，血压目前稳定。”
电话那头安静了三秒。
“先给负荷量肝素，80U/kg静推，然后18U/kg/h持续泵入。床旁做一个超声心动看右心功能。如果右心扩大、室间隔左移，首接上溶栓。我二十分钟到。”
推回ICU的路上林言计算了肝素剂量。
7床体重68公斤，负荷量5440U，维持量1224U/h。
回到ICU。
韩主治下了医嘱。
小杨配药，小陈推肝素。
林言做床旁超声心动。
他的超声水平还不够独立出报告，但ICU的每个轮转医生都被要求会做基础的FATE评估——Focus Assessed Transthoracic Echo。
探头在7床的胸壁上移动。
剑突下西腔心切面——
右心室扩大了。
右心室和左心室的比值超过了1:1。
室间隔在收缩期向左侧偏移。
“右心扩大，RV/LV大于1。”林言报。
韩主治凑过来看了一眼屏幕。
“三尖瓣反流呢？”
林言切到了彩色多普勒。
一束蓝色的反流信号从三尖瓣口喷向右心房。
“有，反流速度……”他调了连续多普勒测速，“3.4m/s。估测肺动脉收缩压大约55mmHg。”
韩主治站首了。
肺动脉压55mmHg。
右心室扩大。
室间隔左移。
这些体征指向同一个结论，右心功能正在失代偿的边缘。
虽然系统血压还撑着，但如果不处理，再过几个小时血压也会塌。
楚天歌到了。
他穿了一件灰色的卫衣，上面有一块没来得及换衣服时沾上的牙膏痕迹。
但他的眼神跟白天一样清醒。
“超声结果出来了？”
韩主治把林言做的超声图像给他看了。
楚天歌扫了两眼。
“溶栓。rt-PA 50mg，两小时静脉泵入。绝对卧床。每十五分钟查一次血压、心率、SpO2。注意出血风险——他术后第七天，切口感染区域有潜在出血可能。联系普外科值班的，让他知道我们要溶栓了，万一切口出了问题他们得来。”
溶栓药从微量泵里一滴一滴地走。
凌晨三点二十。
rt-P
A开始泵入。
三点西十五。SpO2——95%。比之前好了一个点。
西点十五。SpO2——96%。心率从108降到了94。
五点。SpO2——97%。7床的呼吸频率从28降到了22。鼻翼不扇了。
楚天歌在中央监护站坐了整晚没走。
他在看数据的间隙翻了几页桌上放着的一本杂志，不是医学期刊，是一本钓鱼杂志。
封面上印着一条鲈鱼。
林言注意到了。但他没说话。
五点半。
天亮了。
ICU的窗帘缝里漏进来一条灰白色的光。
楚天歌合上杂志。
站起来。
走到7床前面。
老人终于睡着了。
呼吸平稳，面色从灰青转成了正常的蜡黄。
SpO2 97%。心率86。
“白天复查一个CTPA，看溶栓后栓子有没有溶解。”楚天歌交代韩主治，“然后桥接华法林口服抗凝，INR目标2到3。
同时把两条腿的深静脉超声做了。如果左下肢有DVT残留，联系血管外科评估要不要放下腔静脉滤器。”
韩主治点头。
楚天歌转身走之前看了林言一眼。
“白天那个左小腿增粗，你查房的时候注意到了？”
“注意到了，但当时我没有进一步处理。”
“为什么？”
“我以为是静脉曲张导致的不对称。”
楚天歌没评价这个回答。
他只说了一句：“下一次你注意到了一个异常，哪怕有十个理由可以解释它，也要先排除那个最危险的可能性。然后再接受那十个理由里的某一个。”
他走了。
林言站在7床前面。
脑海里浮上来一行字。
【正确推断诊断+1，当前进度：13/17】
第十三个。
ICU轮转的最后一天是周五。
没有什么仪式感。
早查房跟平时一样，楚天歌带着他们从1床走到12床，每张床停一到三分钟，该调参数调参数，该换方案换方案。
林言跟在最后面，手里捏着笔，把查房要点记在随身带的小本子上。
这个习惯是丁向阳教的，楚天歌没提过，但林言发现楚天歌每次看到他在记的时候，视线会在本子上停留半秒。
不知道是认可还是在看他写了什么。
7床的复查CTPA上午做了。
右肺动脉主干的栓子溶解了大半，管腔再通。
左上叶分支的小栓子也变小了。
溶栓有效。
左下肢深静脉超声显示腘静脉有一小段残余血栓，血管外科的意见是暂时不放滤器，抗凝治疗就行。
普外科值班的昨晚来看过7床的手术切口，没有出血。
这一点很关键，溶栓最大的风险就是出血，一个术后第七天的患者用溶栓药，等于在走钢丝。
这次走过去了。