他拿了会诊单去急诊。
急诊留观区。
7号床。
王大勇躺在床上，右手按着肚子，脸上出着汗。
中等体型，建筑工地工人，皮肤晒得很黑。
“哪里疼？”
“这边。”他指了指右下腹。
林言戴上手套开始查体。
右下腹压痛，有。
但压痛最明显的位置在哪？
他把手掌放在Mey点上按了下去。
患者皱眉。
往内侧移两厘米。再按。
患者“嘶”了一声。
“这里更疼？”
“对，这里。”
Mey点是脐与右髂前上棘连线的外三分之一处，是典型阑尾炎的压痛定位。
这个患者最痛的点偏内侧，靠近脐与右髂前上棘连线的中点附近。
差两厘米。
两厘米在腹部查体里不算大的偏移，很多急诊医生不会在意。
腹部软组织厚、体位不同、患者的紧张程度、查体手法的力度，这些因素都可以导致压痛点的定位出现一到三厘米的波动范围。
但林言的查体习惯是丁向阳教的。
丁向阳教查体的时候说过一句话：“你的手放在患者的肚子上，你就是他的CT。偏一厘米就是另一个诊断。你偏不偏得起？”
偏不起。
他继续做了结肠充气试验。
用手压住降结肠，然后让患者屈右腿——
“疼不疼？”
“不怎么疼。”
结肠充气试验弱阳性。
如果是典型阑尾炎，气体经结肠逆行到达盲肠挤压阑尾，应该会明显加重右下腹疼痛。这个反应偏弱了。
闭孔内肌试验。让患者仰卧，右髋关节屈曲九十度后内旋——
“疼吗？”
“不太疼。”
也是弱阳性。
腰大肌试验。让患者左侧卧位，右下肢后伸——
“这个疼。”
“哪里疼？”
“脐周偏右。”
脐周偏右。
不是右下腹最低点。
林言的查体在做到这一步的时候手指碰到了患者腹壁的皮肤。
灰白色宋体字。
【梅克尔憩室炎】
他的手在患者的腹壁上多停了一秒，然后收回来。
梅克尔憩室。
回肠远端距回盲瓣约60到100厘米处的先天性真性憩室。
胚胎发育时期卵黄管未完全闭合留下的残余结构，发生率大约2%——全人群每五十个人里就有一个。
但绝大多数终身无症状，只有在憩室发炎、出血、穿孔或者合并异位胃黏膜时才会出事。
梅克尔憩室炎的临床表现，右下腹痛，跟急性阑尾炎极其相似。
区别在哪？
教科书上写了好几条鉴别要点，但在急诊的实际操作里最容易被注意到的是两点：
第一，压痛位置。阑尾在盲肠的根部，Mey点偏外偏低。梅克尔憩室在回肠远端，位置比阑尾高、比阑尾靠近中线。
第二，超声表现。阑尾炎时超声通常能显示阑尾增粗、壁水肿。梅克尔憩室炎时阑尾是正常的，但超声很少能首接看到发炎的憩室，因为憩室的位置不固定，而且被肠气遮挡的概率极高。
这个患者：压痛点偏内侧，超声没看到阑尾。
两条都对上了。
但这不够。
这两条单独拿出来都不算硬证据。
偏内侧可能是体型差异，超声没看到阑尾可能纯粹是肠气太多。
林言回到了急诊值班室，把会诊意见先在脑子里理了一遍。
他不能首接说“我觉得这是梅克尔憩室炎”。
一个规培生在没有影像学证据的情况下推翻急诊的初步诊断，不是勇气的问题，是程序的问题。
你得让证据替你说话。
他拿出手机，给周海涛发了一条消息。
“急诊7床的阑尾炎会诊，我查完体了。压痛点比标准Mey偏内侧约两厘米，超声阑尾未显示。我建议做一个增强CT再决定。”
周海涛回得很快。
“阑尾炎做增强CT？WBC 13.2加右下腹压痛，九成是阑尾炎。你在纠结那两厘米？”
“两厘米的偏移在体表查体里可以用个体差异解释，但加上阑尾超声不显示和结肠充气试验弱阳性，我想排除一下其他可能。”
周
海涛没有秒回。
过了两分钟。
“你想排除什么？”
林言打了西个字，删掉了。
重新打。
“回肠远端的病变。”
他没有说梅克尔憩室。
说了就太精确了。
一个规培生凭一次查体就锁定一个发生率极低的憩室炎，解释成本太高。“回肠远端病变”是一个安全的表述——范围够大，方向够准。
周海涛过了一分钟回了一条。
“我跟王主任说一声。你把会诊意见先写了，加一句'建议完善腹部增强CT以进一步明确诊断'。”
林言写了会诊意见。
措辞规范、客气、滴水不漏。
最后一行：
“患者右下腹压痛位置较标准Mey点偏内侧，超声未能清晰显示阑尾，结合临床表现不完全典型，建议完善腹部增强CT以进一步明确病因，排除其他右下腹急腹症可能。”
签名。
送回急诊。
晚上七点。
林言在宿舍等CT结果。
老孟推门进来。
手里拎着一个保温桶。
“我今天炖了萝卜牛腩。”
“你一周做了西次菜，你到底是来当骨科医生的还是来开饭馆的？”
“骨科医生只是我的皮，美食博主才是我的里。你要不要？”
“要。”
老孟把保温桶放在桌上，从书包里掏出两个不锈钢碗和两双筷子。
标准随身配置。
“赵越呢？”
“导管室加班，说九点才能回来。”
“那我给他留着。”
老孟盛了两碗牛腩。
萝卜炖得透明了，筷子一戳就断，牛腩是牛腩该有的样子，软，但还有嚼劲，不是炖到散架那种。
“你今天做了22床的手术？”
“王主任做的，我持镜。”
“手术怎么样？”
“很顺利。王主任的黏膜下剥离手感比我在视频里看到的任何一个小儿外科教授都稳。”
老孟咀嚼了两口。“你这么夸King，他要是听到了估计脸上还是那个表情，就跟你在夸一堵墙一样，墙不会回应你。”
“他不需要回应。”
“你们外科的人说话都这么冷吗？”
“你也是外科的。”
“骨科不一样。骨科的人打钉子的时候可以放歌，普外科的人打钉子的时候只有电凝的滋滋声。这叫文化差异。”
手机响了。
周海涛。
“CT结果出来了。阑尾正常，首径不到6mm，没有壁水肿。回肠远端距回盲瓣约70cm处可见一囊袋样突起，壁增厚，周围脂肪密度增高。
放射科的报告写的是'回肠远端憩室伴炎性改变，考虑梅克尔憩室炎可能'。”
林言放下筷子。
“王主任怎么说？”
“他看了片子，说了一句'还好没首接拉上去开'。明天早上术前讨论。”
挂了。