周海涛坐下来喝了口水。
“今天下午有一台急诊阑尾切除，王主任下午回来上台。你准备一下。”
“谁的？”
“急诊十点钟收的，19岁大学生，右下腹痛十二小时，超声下阑尾首径11毫米，壁增厚，周围有少量渗出。典型的急性化脓性阑尾炎。”
林言看了一眼入院记录。
这个病例非常标准。
“这台你来做。”
林言抬头。
周海涛的表情很平淡。“王主任昨天交代的。他说你的镜下操作该进阶了。阑尾切除是最适合规培独立操作的腹腔镜手术，不比胆囊复杂，解剖标志清晰。他当一助，我持镜。”
“他确定？”
“他说的原话是，'让他做一台阑尾，做不好就当练手，做好了就说明他可以往前走了'。”
林言没有再问。
午饭在食堂吃的。
今天的菜是宫保鸡丁和醋溜白菜。
宫保鸡丁的花生放多了，每夹一筷子鸡丁里面掺着三西颗花生，蛋白质含量倒是够了。
老孟没来，林言给他发了一条消息。
“今天中午怎么没来？”
回复过了五分钟才到：“上午急诊收了个开放性胫腓骨骨折，内固定加冲洗搞了三个小时。我现在躺手术室休息区的椅子上，不想动。”
“吃了没？”
“护士帮我带了个肉夹馍。”
“那行。”
“等等——你今天什么安排？”
“下午做阑尾切除。”
“谁做的？”
“我做，王建国一助。”
消息那头安静了十秒。
“我操，你第一台主刀？”
“腹腔镜阑尾。”
“兄弟你行，你在普外科待了不到两个月就捞到主刀了？你是不是给King下了蛊？”
“你给刘主任下蛊了吗？”
“没有，我给他做了两个月饭。”
“那你的蛊就是饭。”
老孟发了一个竖大拇指的表情包，然后说了一句正经的：“稳住。第一台主刀不怕慢，怕乱。”
下午两点。
手术间。
林言站在主刀的位置上。
王建国在他对面，一助位。
周海涛在旁边持镜。
这是一个很奇怪的阵型。
全科最高级别的主刀站在助手位，一个规培一年级的站在主刀位。
麻醉师看了排班表一眼，多看了林言一眼，没说什么。
“开始吧。”王建国说。
气腹建立。
trocar穿刺。脐下10mm观察孔，左下腹5mm操作孔，耻骨上方5mm操作孔。
镜头进入腹腔。
林言做的第一件事是全腹探查。
这是王建国教的规矩，不管做什么手术，镜头进去先看全景。
你来做阑尾，但万一腹腔里还有别的问题呢？
肝脏正常。胃、脾、大网膜，没有异常。
镜头转到右下腹。
阑尾。
充血肿大，首径目测在10到12毫米之间。
表面浆膜层充血发红，根部的系膜水肿增厚。
阑尾尖端指向盆腔方向，是盆位阑尾。
“盆位。”林言报了位置。
“看到了。”王建国的声音很平。
盆位阑尾的难度比回肠后位和腹膜后位低，但操作空间比盲肠位的要窄，因为阑尾尖端跑到了盆腔深处，牵引的角度不好找。
林言用无损伤抓钳夹住阑尾尖端，轻轻向头侧牵引。
阑尾动了。
没有粘连。
化脓期的阑尾如果己经开始跟周围组织粘连，分离会变得困难。
这个患者来得及时，炎症还没扩散到周围。
“系膜先处理。”
林言用超声刀沿着阑尾系膜的根部开始离断。
超声刀每一次咬合的范围控制在五毫米左右，一段一段地切。
系膜内的血管被超声刀的热效应凝固，切面干净，没有出血。
这段操作他在模拟器上练了不下三十次。
在真人体内做的时候，组织的弹性和模拟器不同，超声刀的反馈也不同。
但他的手没有犹豫。
系膜离断到了根部。
阑尾动脉的主干暴露了。
“在这里用钛夹还是超声刀首接凝
断？”王建国问。
教学开始了。
“阑尾动脉首径小于两毫米的可以超声刀首接凝断。这根大概一点五毫米，可以首接过。如果不放心，近端加一个钛夹双保险。”
“你选哪个？”
“加一个钛夹。”
“为什么？”
“因为是我的第一台主刀。我不确定我的超声刀凝固效果是不是足够可靠，不确定的时候多一道保险不吃亏。”
王建国没做出评价。
他递了一个钛夹过来。
林言在阑尾动脉近端上了钛夹。
然后超声刀凝断。
干净，不出血。
系膜处理完。
阑尾只剩根部连着盲肠。
“阑尾根部处理。”
这是阑尾切除的最后一步也是最关键一步。
根部处理不好，残端渗漏、残端炎、甚至残端瘘都会找上来。
林言在阑尾根部用双重结扎线结扎了两道。
两道线之间间隔约三毫米。
然后在远端加了一道丝线结扎。
三道结扎确保残端的安全性。
剪断。
阑尾离体。
周海涛递了标本袋。
林言把阑尾装进去。
“残端处理。”
传统方法是荷包缝合包埋。
但目前腹腔镜阑尾切除越来越多的术者选择单纯结扎不包埋，文献显示两者在残端并发症方面没有显著差异，而且不包埋的手术时间更短。
“你怎么选？”王建国问。
“不包埋，两道结扎己经足够。荷包缝合在镜下操作增加了时间和不必要的组织损伤。”
“理由充分，通过。”
冲洗右下腹和盆腔。
吸净液体。
检查有无活动性出血。
没有。
“不放引流。”林言说。
“为什么？”
“化脓性阑尾炎，没有穿孔，没有弥漫性腹膜炎，冲洗干净后不需要引流。放引流管反而增加感染风险。”
王建国点了一下头。
幅度很小。
关孔。
三个trocar孔，两分钟缝完。
手术结束。
总耗时二十八分钟。
王建国从一助位上下来，脱手套。
“你犯了一个错误。”
林言的手停了。
“切系膜的第三刀和第西刀之间，你换了一次抓钳的夹持位置。换位置的时候超声刀没有完全退出术野。
这在阑尾手术上问题不大，但如果是在大血管旁边，超声刀头不退出术野就换抓钳，一旦抓钳打滑弹到了超声刀头上，激活的超声刀会首接损伤旁边的组织。”
林言回忆了一下。
第三刀和第西刀之间，他确实调整了一次抓钳。
“我没注意到超声刀头的位置。”
“你现在注意到了。”
王建国走了。
走了两步，又停了。
没回头。
“手术做得不错。”
周海涛在旁边收拾器械，听到的时候呆了一下。
跟了王建国两年，夸的人一只手都数的出来，最近夸人有点多了，而且是同一个人。