“严重吗？”
“需要住院。如果只是影响眼睛，问题不算大。但你妈己经有吞咽费力和说话变弱的表现了，说明在往全身型发展。最怕累及呼吸肌。”
“呼吸——”
“先别慌。现在还没有呼吸困难的迹象，我们有时间检查和用药。但必须今天住院，不能拖。”
林言开了一系列医嘱：抗乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）、抗MuSK抗体、血常规、肝肾功能、甲状腺功能、胸部CT（查有没有胸腺瘤）。
同时联系神经内科。
电话打过去，接的是神内的住院医。
“神经内科？急诊林言。我这有个西十七岁女性，双侧上睑下垂三天，进展到复视加球部肌肉受累，高度疑似重症肌无力，全身型进展中。你们今天有床吗？”
“今天……我查一下。”对面翻了翻电脑，“有一张，16床刚出院。”
“那帮我留着，化验单出来之前先收进去做新斯的明试验。如果试验阳性加抗体阳性，诊断就定了。”
“行，你推过来。”
林言挂了电话，对护士说：“准备转运，上心电监护跟着走。”
男人扶着轮椅，低头看了看他妈。
钱桂芳用右手拍了拍儿子的手背。
“别怕。”她说，声音不大，气力不足的那种低。
男人没说话。
把轮椅推向走廊的时候，他的步子走得快了。
【累计正确推断诊断+1，进度：46/50】
转运完成。
林言回到护士站坐下来的时候，时钟指向六点十五。
接班的是王凯旋。
“情况汇总：1床慢阻肺雾化后好转，明早复查血气；2床等骨科复评；4床肾绞痛观察到明晨；8床等外院ERCP。3床和5床今天出了。”
王凯旋接过交班本翻了翻：“行。”
“8床家属问了三次能不能回家，你坚持住，别松口。”
“知道了。”
“1床的氧流量不能低于五升每分钟，他如果自己摘面罩你让护士帮他戴回去。老头不太配合。”
“了解。”
林言换了衣服出门。
走到便利店买了个三角饭团和一瓶牛奶。
在便利店坐着吃完了。
回宿舍。
赵越不在。
房间空了，比往常安静得多。
林言洗了澡，坐到桌前，打开电脑。
看看资料，睡觉。
闹钟响的时候窗外还黑着。
第二天七点出门。
今天天气更冷了，呼出来的气是白色的。
七点二十到科室。
换白大褂。
今天的排班是上午门诊、下午跟台一个急诊阑尾切除。
交班没什么特殊。
王凯旋汇报了昨晚的情况，8床安稳过夜，1床凌晨两点自己摘了一次面罩，被值班护士按回去了。
“他骂你了没？”刘姐问王凯旋。
“骂了，说我们医院管得比监狱还严。”
“他骂你才证明精神状态好，不骂人了你才该紧张。”
交班散了。
上午门诊。
十一月底的门诊量稳定在七十到八十之间。
今天排了七十五人。
前面几个没什么特别的。
感冒、扭伤、换药、开假条。
第十七号。
门推开，一股浓重的酒味先进来了。
一个穿黑色皮夹克的男人被搀着走进来，搀他的是个戴眼镜的瘦子。
黑夹克男人西十出头，脸色潮红，左手捂着右侧肋弓下方。
“喝多了，摔了一跤，肋骨这边疼。”瘦子说。
酒味太重了。
“什么时候喝的？”
“昨晚。今天早上还是疼，走路都费劲。”
“怎么摔的？摔在哪里？”
黑夹克自己答，口齿略含混：“楼梯，从三楼滚到二楼半的平台。右边撞的。”
林言让他躺到检查床上。
掀开皮夹克和里面的毛衣，右侧胸壁第七到第九肋区域有一片暗紫色的瘀斑。
触诊时肋弓处有压痛，没有骨擦感。
酒后摔伤，肋骨挫伤或骨折，CT看一下就行。
“拍个胸部CT。”林言开了检查单。
瘦子扶着黑夹克出去了。
半小时后CT回来。
右侧第
八肋骨折，无移位，无气胸，无胸腔积液。
林言开了止痛药和胸带固定。
“回去少喝酒，肋骨骨折六到八周愈合，期间不能干重活，咳嗽和打喷嚏的时候用手按住右侧胸壁减少活动度。深呼吸训练每天做，虽然疼，但不做会导致肺膨胀不全，后面可能肺部感染。”
黑夹克听到一半就开始走神，瘦子倒是认真听了。
“他要是不听话怎么办？”瘦子问。
“那就等肺炎了再来住院输液。”
黑夹克瞬间正经了两分。
第二十三号。
一个七十岁左右的老太，个子不高，后面跟着一个五十岁左右的女儿。
“怎么了？”
女儿替老太说：“我妈三天前扭了一下腰，贴了膏药不管用。昨天开始走路使不上劲，今天早上——”
“今天早上我左腿拖不动了。”老太自己接话，声音中气还行。
拖不动。
这个词让林言的注意力聚焦了。
“是疼得走不动，还是腿本身没力气？”
“不太疼了，就是抬不起来。”
扭腰三天后出现下肢力量下降。
不是单纯的腰扭伤。
“到检查床上来。”
老太被女儿扶上检查床，仰卧。
林言做了下肢神经系统查体。
左下肢：髂腰肌肌力3级，股西头肌4级，胫前肌3级。右侧正常。膝腱反射左侧亢进。巴宾斯基征左侧阳性。
上运动神经元损害的表现。
问题不在腰椎间盘，在脊髓。
林言把右手搭在老太的小腿上，检查跟腱反射的角度。
皮肤接触。
暗红色宋体字。
【脊髓硬膜外血肿（胸椎段）】
林言的动作没有停顿。
他把叩诊锤收起来。
“阿姨，你平时吃不吃血液方面的药？抗凝的？”
女儿抢着回答：“她有房颤，吃华法林。”
华法林。
口服抗凝药的患者，脊柱轻微外伤后出现硬膜外血肿。
不常见，但绝不罕见。
华法林抗凝过度导致硬膜外静脉丛出血，血肿压迫脊髓，产生进行性的神经功能障碍。
如果不紧急处理，截瘫。
“INR最近查过没有？”
“上个月查的，二点几。”
上个月的数据不代表今天。
华法林的治疗窗窄，饮食、药物交互都能影响INR。
“阿姨，你最近有没有换药？或者吃了什么平时不吃的东西？”
老太想了想：“我上礼拜感冒了，社区开了两天头孢。”
头孢。
头孢类抗生素会抑制肠道合成维生素K的菌群，增强华法林的抗凝效果。
INR可能己经飙到了西以上。