第二十二号进来一个三十出头的男人,穿运动服,左膝盖缠着绷带。
“昨天跑步摔了一跤,膝盖撞了。”
林言让他坐下来,把绷带解开。
左膝盖外侧淤青一块,肿胀不明显。
“屈伸一下。”
男人把膝盖弯了弯,能弯到一百二十度,没有明显疼痛加重。
麦氏试验阴性,侧副韧带应力试验阴性。
“没有骨折,软组织挫伤。冰敷两天,别剧烈运动,一周左右自己好。”
“不用拍片吗?”
“不用,这个程度不需要。”
男人走了。
中午吃了饭,回留观室处理了几件小事。
下午三点整,林言去神经内科。
14床在走廊靠里的位置。
患者躺在床上,是个中年男人,看起来比西十二岁老一些。旁边坐着一个女人,应该是他老婆。
沈若溪站在床边,正在翻一本厚厚的病历。
看到林言来了,她把病历递过来:“你看一下。”
林言接过去翻。
主诉:双下肢无力、麻木、反复发作,加重一个月。
现病史:患者三年前开始出现走路不稳,双腿无力,休息后可以缓解。近半年加重,无力范围从小腿扩展到大腿,右腿重于左腿。一个月前出现小便费力。外院诊断“脊髓炎”,糖皮质激素治疗三个月,效果不明显。
林言翻到查体那页。
双下肢肌力:右侧3级,左侧4级。双侧病理征阳性。感觉平面在T10水平以下减退。
他把病历合上,走到床边。
“你好,我是急诊科的林言医生,来帮沈医生看一下。”
患者点了点头,表情疲惫。
“你走路不好走是一首都这样,还是有时候好一点?”
“不固定。”男人说话声音不大,“有时候早上起来感觉好一点,能走几步。下午就不行了,两条腿像灌了铅。”
“站着的时候比坐着更难受?”
男人愣了一下:“对,站着就酸,坐下来休息一会儿会好一点。”
“躺下来呢?”
“躺着最好。”
林言把这个记在脑子里。
“排尿困难是什么时候开始的?”
“大概一个月前。”
“之前有没有背部疼痛?”
“有时候有,不严重,我以为是干活累的。”
林言让他把脚从被子里伸出来。
检查踝阵挛,双侧阳性。
深腱反射,双下肢亢进。
他的手放在男人的小腿上,接触皮肤的那一刻——
深金色宋体字浮现。
【脊髓硬脊膜动静脉瘘(SDAVF,T8水平)】
林言的手没停,继续做完了肌力和感觉检查,表情没变。
沈若溪在旁边一首观察着他。
做完检查,林言退到床旁边,翻开脊髓MRI的片子。
T7到T9脊髓水肿,T2加权像上信号增高,没有强化。
他把片子凑近了看。
脊髓腹侧和背侧的蛛网膜下腔里,隐约有几个迂曲的低信号影。
血管影。
不是每个放射科医生都会注意这个东西,因为太细了。
但如果知道要找什么,就能看出来。
林言把片子放回去。
“你做过脊髓DSA吗?”他问沈若溪。
“没有,我们之前没往血管方向考虑。”
“这个病人不像脊髓炎。”林言说,“他的症状有体位相关性，站立加重,平卧缓解。这是静脉性充血的特点。脑脊液蛋白升高但细胞数正常,也指向血管性原因。”
沈若溪的眼睛动了一下。
“你的意思是……脊髓血管畸形?”
“硬脊膜动静脉瘘的可能性很大。”林言指了指片子上那几个低信号影,“你看这里,脊髓表面有迂曲的血管影。在T2像上,这种表现叫做'蚓状流空信号',是SDAVF比较典型的影像特征。”
沈若溪把片子拿过来重新看了一眼。
她没说话,但额头微微皱了一下。
这个发现她之前看片子的时候没注意到。
“下一步?”
“脊髓DSA,确诊。”林言说,“如果是SDAVF,介入栓塞治疗效果好,但得找对瘘口位置。”
患者在旁边听着,老婆拉了拉他的袖子,低声
说了句什么。
男人问林言:“医生,这个能治吗?”
“能治,而且效果不错。”林言说,“但要先做一个脊髓血管造影明确诊断,确认了再定方案。”
男人点头,表情明显比刚才松动了一些。
住了半个月,第一次听到有人说“能治”两个字。
林言把会诊意见写好,递给沈若溪。
两人走出14床的房间。
走廊里没什么人。
沈若溪把会诊意见看了一遍,没说话。
林言等了几秒。
“那个蚓状流空信号。”沈若溪开口,“我看那个片子应该不下五次了,没发现这个。”
“不知道要找就不会注意。”
“你怎么会想到SDAVF?”
林言把理由在脑子里整理了一下。
“体位相关性症状加上蛋白升高,这两样加在一起就应该考虑血管性原因。而且他激素治疗三个月没效果,如果是炎症性脊髓炎,激素通常会有反应。”
沈若溪点了点头。
“会诊意见我照着做,安排DSA。”她把文件夹合上,“如果确诊了,介入科这边能做栓塞吗?”
“市一院的介入科应该可以,如果技术上有问题,可以转省医。”
“好。”
两人在走廊口分开了。
脑海里浮现一行字:【累计正确推断诊断+1,进度:56/62】
还差六次。
林言把白大褂拉了拉,往回走。
事情没有那么顺。
第二天上午,沈若溪打来电话。
“那个SDAVF的患者,我跟介入科联系了,他们说需要等排期,下周才能做DSA。但科主任对这个诊断有异议,他觉得还是脊髓炎的可能性更大,主张先继续糖皮质激素冲击治疗。”
林言拿着手机,没立刻开口。
科主任有异议。
这种情况他不是没遇到过。
“你们科主任是哪位?”
“曹主任,曹平生。”
林言在脑子里过了一遍,没什么印象。
“他看过那个片子上的流空信号吗?”
“我给他指了,他说这种信号不特异,可能是伪影。”
“那DSA能不能还是安排上?”
沈若溪沉默了两秒:“我试试。”
“激素冲击那边,你主任要做就先做着,但别因为这个耽误了血管造影。”
“好。”
挂了电话。
林言坐在护士站,想了一会儿。
这个病人如果继续用激素治疗,不会有效果,甚至可能让病情继续进展。
SDAVF的治疗窗口期很重要,静脉充血时间越长,脊髓损伤越难以逆转。
他把这件事记在了心里。