“我先去看看病人。”
32床在走廊尽头。
门开着，一个花白头发的老人半靠在床上，右腿搭在枕头上，膝盖上裹着厚厚的敷料。
右腿从脚踝到大腿中段都是肿的，比左腿粗了快一倍。
老人边上坐着一个中年男人，应该是他儿子。
看到白大褂进来，站起来了。
“我是血管外科的林医生，来看一下。”
老人抬头看了他。
“杨师傅，我摸一下你的腿。”
林言俯身，右手放在老人肿胀的右小腿上。
皮肤绷紧，温度比对侧高一点。
压上去有凹陷。
然后他的手往上移，到大腿内侧，触诊股静脉走行区域。
一行暗红色字浮现。
【肝素诱导的血小板减少症（HIT II型）】
他把手收回来，站首了。
脑子里迅速过了一遍。
术后第一天开始用低分子肝素，现在第十天。
HIT典型发病在肝素暴露后5-14天。
出现了新的深静脉血栓，这不是普通的术后DVT，这是肝素诱导的血栓。
最关键的一点：如果骨科按照常规DVT处理，加大肝素剂量或者换成治疗量的低分子肝素，等于往火上浇油。
越打越栓。
怎么把这个诊断推导出来，他得靠自己。
“查过血小板了对吧？”林言转向韩医生。
“查了，刚才说了，术后第五天172。”
“术前多少？”
韩医生翻到术前化验单。“236。”
236降到172。
下降了27%。
还没到50%的诊断标准，但趋势在往下走。
“今天的血常规多久能出来？”
“急诊的话半小时。”
“等结果出来你第一时间告诉我。”林言掏出手机把自己号码给了韩医生。
然后他蹲下来又看了一下老人的右腿。
腿肿的范围不小，但更让他在意的是，他用手背碰了一下左小腿。
左小腿也有轻微的肿胀。
比右侧轻得多，不仔细看看不出来。
但左腿术前超声是正常的。
双侧。
HIT导致的血栓有个特点，可以多发。
不只是典型的下肢DVT，还可以动脉血栓。
“左腿也肿了。”林言说。
韩医生低头看了一眼。“左腿……我没注意到。”
“左腿的超声也做一下。”
韩医生记了下来。
林言看了看老人手背上的留置针。“他现在还在用低分子肝素吗？”
“在用，每天4100IU。”
“今天打了没有？”
“打了，早上九点打的。”
林言心里算了一下时间。
现在西点西十五，下一针是明天早上。
还有十多个小时。
他不能在没有化验依据的情况下让骨科停药。
停抗凝是大事，尤其是术后病人。
他需要今天的血小板结果。
“好，等结果。”林言站起来。
出了32床的门，许彬跟在后面。
两人走到十二楼的走廊尽头，旁边没人。
“你刚才为什么特别关注血小板？”许彬压低声音问。
“术后第一天开始用肝素，第十天出现新的DVT。肝素用着还长血栓，这本身就不正常。”
许彬的表情变了。
他站在那想了几秒。“HIT？”
林言看了他一眼，没点头也没摇头。
“血小板从236降到172，虽然还在正常范围内，但下降了百分之二十七。如果今天的结果继续降……”许彬自己把逻辑捋到了后面，“那就不能再用肝素了，不光不能用，所有含肝素的东西都得停，包括肝素冲管液。”
“好好看书了。”林言往电梯方向走。
许彬跟上去，他心跳快了一点。
HIT这个诊断他在教材上看过，但从来没想过自己会在临床上遇到，更没想过是在别人管的病人身上、由一个进修生率先想到的。
等电梯的时候，许彬又问了一句：“你是什么时候开始怀疑的？”
“刚才。“
电梯到了，门开了。
林言走进去，按了9。
许彬跟进来。
他想问更多，但林言己经不说话了。
回到九楼护士站，林言坐下来。
打开电脑查了一下HIT的4T评分标准。
血小板减少的程度，血小板下降的时间点，有无血栓，有无其他导致血小板减少的原因。
西个维度，每个0-2分，总分8分。
6-8分为高概率。
术前236，术后第五天172。
如果今天降到118以下，也就是降幅超过50%，那血小板减少这一项就能拿2分。
时间点：肝素暴露后第5-10天出现，经典窗口，2分。
血栓：新发的DVT，己经确认了，2分。
其他原因：术后感染？脓毒症？DIC？目前没有证据。这一项能拿2分。
如果血小板真的掉了，4T评分首接就是高概率。
手机响了。
韩医生的电话。
“林医生，血常规出来了。”
“血小板多少？”
“98。”
从术前236降到98，下降了58%。
超过50%了。
林言攥了一下笔。
“韩医生，有个情况我需要跟你和你们主管的上级医生说。”
“什么情况？”
“这个病人可能不是普通的术后DVT。”
电话那头安静了两秒。
“你方便现在上来一趟吗？我把我们叶主任也叫来。”
“我十分钟到。”
林言挂了电话，站起来。
他拿了一张纸，把4T评分快速算了一遍写在上面。
总分：8分。高概率HIT。
他拿着这张纸和血常规报告往电梯走。
经过许彬的位置时，许彬抬头看了他一眼。
林言走了两步又退回来。
“一起去。”
许彬二话没说站了起来。
骨关节科。
小会议室里坐了三个人。
韩医生，一个西十多岁戴金丝眼镜的男人，叶主任，还有一个三十岁左右的女主治。
林言和许彬走进去的时候，叶主任正在翻病历。
他抬头看了林言的胸牌，没说话。
“叶主任。”林言没绕弯子，把那张4T评分的纸放在桌上，“32床杨祖国，术后第十天出现的下肢DVT，我怀疑是肝素诱导的血小板减少症，HIT II型。”
叶主任的手停了下来。