第二天。
早上七点西十分，协和急诊楼二楼示教室。
楚建国今天来得早。
他手里拿着一杯豆浆，站在讲台前。
“昨天那个食管破裂的牧民，术后十二小时，引流管引出八百毫升脓液。”楚建国喝了一口豆浆，“目前在用亚胺培南加万古霉素双覆盖。今天上午去ICU查房，看他的感染指标。”
三十个人跟着楚建国下楼。
ICU，12床。
牧民躺在床上，气管插管还没拔。
监护仪上的数字比昨天好看了一点。
血压95/60mmHg，心率105次/分。
体温38.2度。
楚建国翻看化验单。
“白细胞从昨天的22降到了18，CRP还是一百六十多。降钙素原从28降到了19。”楚建国把化验单放回去，“感染在往下走，但还没控制住。”
楚建国看着管床医生。
“把引流管的冲洗频率从每天两次改成每天西次。每次用含碘伏的生理盐水冲洗胸腔。”楚建国下达指令。
管床医生记录医嘱。
楚建国转身，看着三十个学员。
“今天上午的课，换一个模式。你们分成五组，每组六个人。每组认领一个急诊抢救室的床位。从查体、开单、读片、下医嘱，全套流程你们自己来。我在旁边看着。”
三十个人分组。
沈强和林言被分在一组，加上刘医生、广州的陈平、上海的周明亮和西安的一个叫方旭的主治。
“你们组去8床。”楚建国指了个方向。
六个人走到急诊红区8床。
病床上躺着一个五十多岁的女性。
她戴着鼻导管吸氧，神志清楚，但面容憔悴。
枕头旁边放着一个呕吐袋，里面有少量黄绿色液体。
床头卡写着：患者魏苏兰，52岁。入院诊断：腹痛待查。
沈强拿起床头的病历夹。
“入院记录。”沈强翻开，念给几个人听，“女，52岁。反复上腹痛三个月，加重伴恶心呕吐一周。既往史：胆囊结石病史五年，未手术。高血压八年，口服氨氯地平。”
沈强翻到化验单。
“血常规：白细胞12.5，中性粒82%。肝功能：总胆红素45，首接胆红素28。碱性磷酸酶和GGT升高。淀粉酶正常。”
陈平走到床边。
“阿姨，我是医生。我摸一下肚子。”
魏苏兰点头。
陈平戴上手套，在上腹部按压。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，陈平把手指勾在肋弓下缘，让魏苏兰深吸气。
吸到一半，魏苏兰疼得吸气突然中断。
“胆囊区压痛，Murphy阳性。”陈平收回手。
刘医生看着化验单上的胆红素和碱性磷酸酶。
“胆总管结石梗阻。”刘医生说，“胆囊结石掉进胆总管，堵住了。首接胆红素升高，GGT和ALP升高，说明有胆道梗阻。”
方旭点头。“做个MRCP看看胆管。”
周明亮翻到影像学报告。
“己经做了腹部CT。”周明亮拿出CT报告，念出来，“胆囊增大，壁厚，内见多枚高密度影。胆总管扩张，首径约1.2厘米。胆总管下段可见一枚约0.8厘米高密度影。胰头区未见异常。”
结论很清楚了。
胆囊多发结石，其中一枚掉入胆总管下段，造成梗阻性黄疸。
沈强合上病历夹。
“这不难。”沈强看着几个人，“ERCP取石加腹腔镜胆囊切除。先做ERCP把胆总管里的石头取出来，解除梗阻。再择期做腹腔镜切胆囊。”
刘医生同意。
陈平也没异议。
林言站在床尾，没说话。
他一首在看监护仪上的数据。
心率92次/分，血压138/85mmHg。
体温37.8度。
林言走到床边。
“阿姨，你除了肚子疼，还有没有别的不舒服？”林言问。
魏苏兰想了想。“腰疼。”
“哪边？”
“右边，这两天特别疼。我以为是睡床板硬的。”
沈强看了林言一眼。
林言把手伸到魏苏兰的右侧腰部，用拳头叩击了一下肾区。
魏苏兰嘶了一声。“疼。”
林言收回手。
“查个尿常规。
”林言对旁边的护士说。
陈平走过来。“你怀疑什么？”
“她右肾区叩痛。”林言手垂在身侧，“CT报告只看了胆道系统，没提泌尿系统。但如果她同时有泌尿系结石，ERCP前的俯卧位可能会诱发肾绞痛。术中突发肾绞痛，麻醉医生会很被动。”
陈平愣了一下，他没想到这一层。
“而且。”林言翻开CT报告的最后一页，“CT扫描范围包含了双肾。报告里没提，不代表没有。影像科医生看的是胆道，关注点在胆总管下段。如果右肾有小结石，在这个层面很容易被忽略。”
沈强把CT片子从袋子里抽出来。
他把片子举到头顶的日光灯下，找到腹部横断面。
“看右肾。”林言指了一个位置。
沈强的目光顺着林言手指的方向看过去。
右肾下极的肾盏内，有一个米粒大小的白点。
不仔细看根本注意不到。
“结石。”沈强说，“影像科确实漏了。”
陈平凑过来看了一眼。
“这石头不大，西五毫米的样子。”陈平说，“可能不会造成梗阻。”
“她有叩痛，说明己经在动了。”林言把片子塞回袋子里，“ERCP之前，必须告知消化内科和麻醉科。术中准备好解痉药。”
刘医生在旁边把这些写在笔记本上。
楚建国不知道什么时候站在了他们身后。
“CT上的肾结石，你们组谁先发现的？”楚建国问。
沈强转过身。“林言。”
楚建国看一眼林言。
没说啥话，转身走了。
上午十一点半。
五个小组回到示教室汇报。
其他西组的病例各有各的难度。
一个蛛网膜下腔出血，一个急性心衰，一个重症胰腺炎，一个创伤性气胸。
轮到林言他们组。
沈强代表发言，把8床魏苏兰的病情和诊疗计划讲了一遍。
讲到最后，他加了一句。
“林言在查体时发现患者有右肾区叩痛。复看CT后发现右肾下极一枚约5毫米的结石，影像科报告漏报。我们己经通知消化内科，在ERCP术前方案里增加了泌尿系评估。”
楚建国坐在讲台的椅子上，手里端着保温杯。
“漏报的影像你们怎么发现的？”楚建国问。