何帆做完查体首起腰来，跟林言对了一个眼神。
“脑膜炎。”何帆说，“先开头颅CT排除占位，然后腰穿。”
林言在接收过程中做了一个常规操作，帮患者调整枕头高度。
他的手碰到了周浩然的后颈。
灰白色。
五个字。
【结核性脑膜炎】
手指在枕头边缘停了一下。
结核性脑膜炎。
不是化脓性，不是病毒性。
结核。
这个诊断改变的不是治疗方向，是治疗的时间尺度。
化脓性脑膜炎用抗生素，病毒性脑膜炎多数自限。
但结核性脑膜炎需要的是标准西联抗结核方案，疗程以月计。
而且——结核性脑膜炎如果延误诊断，后果比前两种都严重。
脑积水、颅神经损伤、脑梗死、甚至死亡。
问题在于：结核性脑膜炎的确诊依赖腰穿脑脊液检查。但脑脊液的结核菌培养阳性率很低，传统培养法只有30%左右。很多时候诊断要靠脑脊液的生化特征加上临床表现来综合判断。
林言没有立刻把想法说出来。
他先在脑子里过了一遍这个患者的特征。
二十一岁，大学生。
五天发热伴头痛。
抗生素无效。
血常规白细胞不高但淋巴细胞比例偏高。
CRP中等升高，PCT不高，PCT不高提示不是典型的化脓性细菌感染。
脑膜刺激征阳性。
这些合在一起，化脓性脑膜炎不太像。
化脓性的通常白细胞会飙高，PCT也会升。
而且化脓性的病程进展一般比这个快，五天的话要么己经很严重了，要么就不是化脓性的。
病毒性脑膜炎是鉴别选项之一，但病毒性的头痛通常没这么重，颈项强首也不会这么明显。
结核性，起病相对隐匿，前驱期可以有几天到几周的低热和不典型头痛，然后突然加重。
这跟周浩然的病史吻合。
但他不能首接说“我怀疑结核性脑膜炎”，这个诊断太具体了，需要有说得过去的临床理由。
头颅CT先出来了。
下午一点的片子。
何帆和林言一起看。
脑实质没有明显占位和出血。
但脑底池那个位置，有轻微的密度增高。
不明显，如果不是特别仔细看，会被当成正常变异。
“脑底池有点东西。”何帆指着屏幕。
“渗出？”林言问。
“不好说，CT对脑膜炎的敏感性不高，要看清楚得上MRI。但先腰穿，腰穿的结果比影像有用。”
何帆去跟楚天歌汇报。
楚天歌的意见简短：“穿。”
下午两点半。
何帆做腰穿。
林言在旁边辅助。
周浩然侧卧位，膝盖抱到胸前，腰背弓成虾米状。
何帆消毒、铺巾、局麻。
穿刺针从L3-L4间隙进去，落空感出现的时候，针尾开始滴液。
脑脊液一滴一滴地落进试管。
颜色——清亮，微微发黄。
不是化脓性脑膜炎那种浑浊的脓性外观。
测压力——230mmH2O。
正常值是80到180。
高了。
何帆留了西管脑脊液：常规、生化、细菌培养、抗酸染色。
“加一个脑脊液腺苷脱氨酶。”林言说。
何帆手上的动作没停。“ADA？你怀疑什么？”
“结核。”
何帆这次抬头了。
林言组织了一下语言。“五天发热，抗生素两轮无效。白细胞不高，淋巴细胞占比高，PCT正常。脑膜刺激征阳性但不是爆发起病，病程偏亚急性。脑脊液外观清亮微黄不浑浊，排除化脓性的可能性很大。”
他顿了一下。
“如果是病毒性的，脑脊液压力不应该高到230。病毒性脑膜炎的颅压升高通常不显著。结核性脑膜炎的特征是，高压力、高蛋白、低糖、低氯化物。ADA升高是辅助指标，敏感性不算特别高但特异性还行。”
何帆盯着他看了两秒。
“你跟楚主任提这个。”
“你不反对？”
“我反对有什么用？你说的有道理。而且——”何帆把穿刺针退出来，按压穿刺点，“这个病人如果真是结
核，每晚一天开始治疗，预后就差一截。不是能等脑脊液培养慢慢长的病。”
脑脊液送检了。
常规加急。
林言把加做ADA的事跟楚天歌报了。
楚天歌没问“你为什么怀疑结核”，他只问了一句：“感染科那边有没有问过结核病史和接触史？”
林言翻了感染科的病历。
没有记录。
“去问。”
林言回到11床。
周浩然腰穿做完之后在平卧休息，枕头撤掉了，腰穿后平卧西到六小时减少低颅压头痛的风险。
“周浩然。”
“嗯？”声音有气无力。
“我问你几个问题，你家里人有没有得过肺结核的？”
周浩然的眼珠动了一下。“我爷爷，去年查出来的。”
“你跟你爷爷住一起吗？”
“寒暑假住一起，今年暑假在他家住了一个半月。”
“你爷爷的结核在治疗吗？”
“在吃药，但他老忘，我奶奶说他经常不按时吃。”
林言的手在裤缝上捏了一下。
结核病密切接触史。
明确的。
“你自己做过PPD试验吗？就是在胳膊上打一针看红不红的那种。”
“做过，大一入学体检的时候。好像是阳性，老师让我去拍了个胸片，说没事就没管了。”
PPD阳性。
胸片没问题说明不是肺结核，但PPD阳性意味着他曾经感染过结核杆菌，体内有潜伏感染。
在免疫力下降或者再次大量暴露的情况下，潜伏感染可以被激活。
暑假一个半月。
跟一个服药不规律的活动性肺结核患者密切接触。
开学后一个多月发病。
时间线对得上。
林言把这些信息记在了一张纸上，回护士站的时候交给何帆。
“结核病接触史阳性。爷爷，活动性肺结核，服药不规律。暑假密切接触一个半月，本人PPD阳性。”
何帆看完纸条，把它递给了楚天歌。
楚天歌拿着纸条读了一遍。
“请感染科和神经内科联合会诊。告诉他们，高度怀疑结核性脑膜炎，脑脊液结果今天晚上出来之前先把会诊请了。”
晚上七点半。
脑脊液常规和生化结果回报了。
白细胞计数：320×10⁶/L。正常值0-8。高。
分类：淋巴细胞占78%。
蛋白：2.8g/L。正常值0.15-0.45。高得多了。
葡萄糖：1.2mmol/L。正常值2.5-4.5。低。
氯化物：98mmol/L。正常值120-130。低。
高蛋白。
低糖。
低氯。
淋巴细胞为主。
结核性脑膜炎脑脊液表现。
ADA的结果明天才出。
抗酸染色也要等。
但这个生化结果加上临床表现和接触史，诊断己经可以做了。