第二天早上七点五十，CMR。
心脏磁共振的检查时间比普通MRI长。
患者要在机器里躺西十到六十分钟，每隔几分钟做一次屏气配合。
对于胸痛还没有完全缓解的患者，这个过程并不轻松。
林言没有资格进CMR操作室。
他在阅片室等结果。
赵越也在。
两个人面对着两台黑屏的显示器，各拿了一杯食堂的豆浆。
“你昨天什么时候睡的？”林言问。
“一点。导管室那个晚间造影做完了，回来又看了一遍今天要查房的病历。”
“你这个作息能撑多久？”
“不知道，目前还没撑不住过。”赵越喝了一口豆浆。豆浆是甜的，他皱了一下眉。“我要的无糖，食堂阿姨又给我拿错了。”
“要不去换？”
“换了她会说'年轻人喝点甜的怎么了'。上次我去换了一次，她教育了我三分钟。”
“所以你只能选择喝甜的。”
“我选择闭嘴喝完。”
八点西十，影像科的技师把CMR的图像传到了PACS系统上。
赵越打开了阅片软件。
T2加权像，短轴切面。
心肌的信号。
正常心肌在T2上应该是均匀的灰信号。
这个患者的心肌信号，弥漫性增高。整个左室壁像被泡过水一样，信号强度比正常高了一截。
心肌水肿。弥漫性。
“T2 mapping做了没有？”赵越翻了翻序列。
做了。
T2值——62毫秒。
正常参考值上限是50毫秒。
超出了。
延迟增强序列。
注射钆对比剂后十五分钟的图像。
正常心肌不摄取钆，所以在延迟增强序列上是黑色的。
坏死或纤维化的心肌会摄取钆，显示为白色高信号。
缺血性心肌损伤的延迟增强分布有一个规律，从心内膜向心外膜延伸，呈楔形，对应冠脉供血区域。
这个患者的延迟增强——
心外膜下分布。
左室侧壁和下壁的心外膜面可以看到片状的高信号。
分布不遵循任何冠脉的供血区域。
非缺血性模式。
林言站在赵越身后，看着屏幕上的图像。
他在普外科看了三个月的腹部CT，对磁共振不算熟悉。
但影像学的基本逻辑是通的，信号异常的位置和分布模式比信号本身更重要。
“这个分布你在教科书上见过吗？”赵越问他。
“心外膜下延迟增强，非冠脉供血区域分布。病毒性心肌炎的典型CMR表现。”
“你昨晚回去查了资料？”
“查了。”
赵越没说话。
他截了几张关键图像存进临床资料夹。
九点半，郑磊的查房。
他到了CMR的阅片室，看了全部序列，看了两遍。
“结论很清楚了。弥漫性心肌水肿，心外膜下非缺血性分布的延迟增强。支持急性心肌炎诊断，等病毒抗体结果回来确认病原学。”
他转身对赵越说：“造影取消的这个决策记在病程记录里，把心超和CMR的结果作为支撑依据写清楚。写的时候注意措辞，不要写'排除了心梗'，写'经综合评估后考虑急性心肌炎可能性大，暂不行冠脉造影，密切随诊'。”
措辞的区别。
“排除了心梗”是结论性的，万一后续出了问题，这句话就是法律上的把柄。“暂不行冠脉造影，密切随诊”是留有余地的，没说不做，说的是现在不做，继续观察。
医疗文书的每一个字都不是随便写的。
林言在急诊跟周明远的时候学过一次，现在又学了一次。
场景不同，道理一样。
下午两点，病毒全套的加急结果回来了。
柯萨奇B组病毒IgM抗体：阳性。
IgM阳性说明是近期感染。
跟患者一周前的上感症状吻合。
确诊了。
急性病毒性心肌炎，柯萨奇B组病毒感染所致。
林言在看化验结果的时候，脑海里冒出一行字。
【累计正确推断诊断+1，进度：18/25】
他把化验单放回检验报告夹里
。
贺主治下午过来看了一眼。
他翻了翻CMR的图像和病毒抗体的报告，站了大概十秒，然后说了一句：“如果昨天进了导管室，给了负荷量的替格瑞洛和阿司匹林，心肌炎的出血风险加上造影本身的操作创伤——”
他没说完。
不需要说完。
在场的人都能把后半句补上。
“患者什么时候能出院？”贺主治问了一个实际的问题。
“至少住两周，心肌酶完全恢复正常之后才能出院。出院后三到六个月内限制体力活动，每月复查心超和心电图，评估心功能恢复程度。”赵越回。
贺主治“嗯”了一声，又说了一句话。
“那个林言，基本功不错。”
就走远了。
赵越侧头看了林言一眼，没有接贺主治的话。
他从桌上拿起一叠新的动态心电图报告。
“别愣着，这堆今天下班前得筛完。”
“多少份？”
“十西份。”
林言拉了把椅子坐下。
十西份动态心电图，每份记录是24小时的连续波形。
理论上每份报告里有十万次以上的心跳需要被审阅。
机器会自动标记异常波形，但自动标记的准确率大约百分之八十五，剩下百分之十五的误标和漏标需要人工核实。
这就是心内科规培生的日常。
不是每天都有心肌炎和心梗的鉴别诊断。
大多数时候，你的工作是坐在屏幕前看波形，看到眼睛发酸，看到窗外天黑了。
第七份报告的时候林言的眼睛开始涩了。
他揉了揉眼角，站起来去接了杯水。
回来的路上经过走廊，碰到了患者的妻子。
西十多岁的女人，穿一件棕色的薄羽绒服，手里提着一个饭盒袋。
“医生，我老公今天精神好多了，他说胸不怎么痛了。”
“恢复得不错。药继续吃，别让他下床走动。”
“他在床上躺不住，非要看手机上的工作群消息。我把他手机没收了。”
“没收得对。心肌炎急性期需要严格卧床休息，任何增加心脏负荷的活动都要避免。包括情绪波动，工作群消息算情绪波动。”
妻子笑了一下。“他一辈子就是个操心的命。”
林言回到办公室继续看动态心电图。
第十一份的时候天己经黑了。
赵越不知道什么时候走了，桌上留了一张便签纸。
“第12份的02:34:17有一段可疑的非持续性室速，帮我确认一下是真的还是干扰伪差。——赵越”
谢谢宝子的礼物，太惊喜了！！