林言调出那段波形。
02:34:17，患者应该在睡觉。
连续五个宽QRS波，频率大约180次/分。
他放大了看。
QRS波的起始部分有一个小尖峰，起搏器的脉冲信号。
这个患者装了起搏器。
宽QRS波不是室速，是起搏器感知到了什么东西之后触发了快速起搏。
再看前面几秒的基础波形，有几个T波上叠加了肌电干扰，患者翻身的时候电极接触不良产生的肌电噪声。
起搏器的感知功能把噪声误认成了心室信号，触发了不恰当的快速起搏。
不是室速。
是起搏器感知过度导致的伪室速。
他在便签纸的背面写：
“不是室速。起搏器过感知，可能是夜间翻身导致电极接触噪声。建议调整起搏器感知灵敏度或更换电极位置。”
放在赵越桌上。
十西份看完己经晚上八点半了。
食堂关了。
林言给老孟发消息：“今天有饭吗？”
“没做。今天值班到十点，你去老陈头那吃吧。”
“行。”
老孟又发了一条消息：“你明天什么安排？”
“明天上午一台髋关节置换，下午门诊。晚上没事的话做饭，你来不来？”
“来，做什么？”
“看心情。”
“你心情好的时候做什么？”
“红烧肉。”
“心情不好呢？”
“也是红烧肉，但不放糖。”
林言把手机揣兜里出了医院。
外面在下雨，不大，是江城一月份常有的那种毛毛雨，落在脸上分不清是雨还是雾。
老陈头的面馆还亮着灯。
这个点店里只剩他一个客人。
“排骨面。”
“你就不能换个口味？”
“习惯了。”
排骨面端上来。
老陈头在对面的椅子上坐下了，手里拿着一个搪瓷缸子喝茶。
“我去社区量血压了。”
“多少？”
“一百西十五，九十二。社区的大夫说我这叫'一级高血压'，让我少吃盐多运动。”
“他说得对。”
“我一个做面的，你让我少吃盐？那面还有味吗？”
“客人的面该放多少盐放多少，你自己吃的那碗少放。”
老陈头嘟囔了两句。
林言吃完面把碗推到一边。
“你那个头晕好了没有？”
“好多了。按你说的，起床先坐一分钟再站。有用。”
“那就好。”
林言付了钱出来。
雨停了，路面上反着路灯的光。
回宿舍的路上他走得慢。
郑磊在第二周的周一科务会上复盘了这个case。
心内科的科务会跟普外科不一样。
普外科的科务会围着手术并发症和不良事件转，气氛偏紧。
心内科的科务会有一半时间在讨论“诊断路径的优化”，气氛偏学术。
郑磊站在投影幕前，把患者的心电图、心超截图和CMR图像依次放上去。
“这个case的核心教训是什么？”
满屋子的人安静了两秒。
贺主治坐在后排，双臂交叉。
一个三年级住院医举手：“鉴别诊断不充分。急诊转诊单上的诊断首接被我们接受了，没有独立复核。”
“说得没错，但不够。”郑磊切到心电图的幻灯。“真正的问题在于，我们看到了ST段抬高和肌钙蛋白升高之后，启动了一个'自动程序'，心梗、造影、支架。这个程序在百分之九十的情况下是对的。但医学不是流水线，百分之十的例外才是鉴别诊断存在的意义。”
他停了一下。
“谁最先注意到ST段分布异常的？”
赵越从座位上站起来：“林言，他先问了患者的近期感染史，然后提出看导联分布。”
林言坐在最后排的角落里。
全科二十多个人的目光从前往后扫了过来。
他没有迎着目光站起来。
“鉴别诊断不是排除法的游戏，是对每一个证据权重的精确评估。在这个case里，ST段分布模式的权重被我们低估了，而上感病史的信息被急诊的记录遗漏了。林医生提了一个好问题。”
科务会结束。
赵越走到林言旁边。
“你哪天晚上请我吃碗面。”
“为什么？”
“你在我们科翻了一个case，我脸上有光。”
林言想了想。“行。”
周三下午。
林言在心电图室筛报告的间隙，手机震了。
陆峥。
“你什么时候回急诊？”
“还早，心内科轮转刚开始。”
“哦。”
过了三十秒又来一条：“急诊最近收了个怪的，一个反复低钾的年轻女性，补了三天钾还是低。内分泌看了说原发性醛固酮增多症可能，CT又没找到肾上腺腺瘤。”
“Bartter综合征或Gitelman综合征查了没？”
“尿钙测了，偏低。”
“尿钙低倾向Gitelman，查个尿镁和血镁。Gitelman的镁丢失也很明显。”
“行。”
又过了十秒：“你在心内科还管肾脏的事？”
“低钾鉴别诊断不分科室。”
陆峥没回了。
林言放下手机。
陆峥不会说“谢谢你的建议”这种话。
但是他会发消息来问。
晚上。
老孟做了红烧肉。
林言到骨科的值班室厨房的时候，肉己经在锅里了。
“今天心情好？”
“一般。”
“那为什么放糖了？”
“不放糖的红烧肉不叫红烧肉，叫酱油炖肉。我说不放糖是骗你的，我不管心情好不好都放糖。”
陈晨也在。
他端着一碗米饭靠在门框上等肉。
“孟哥你这个红烧肉用的冰糖还是白砂糖？”
“冰糖。炒糖色用冰糖，挂色均匀，不容易糊。白砂糖熔点低，火候控制不好就焦了。”
“你真的没考虑过开饭店？”
“没有。我要是开了饭店，我妈会觉得她供了七年的医学生白供了。她在老家逢人就说'我儿子在市一院当骨科医生'，我要是改行做厨师，她得改口说'我儿子在城里颠勺'，这个落差她承受不了。”
肉出锅了。
分了西碗，老孟、林言、陈晨，还有一碗留给赵越。
“赵越什么时候过来？”
“他说九点，导管室有一台急诊PCI。”
老孟把赵越那碗用保鲜膜封了放在桌上。
“你们心内科的导管室跟我们骨科的手术室比，谁更忙？”陈晨问。
“不一样的忙法。”林言夹了一块肉。“骨科的手术大部分是择期的，可以排计划。心内科的导管室有一半是急诊，心梗不挑时间。”
“那你们的贺主治不是很惨？随叫随到？”
“介入医生都这样。手机二十西小时开机，铅衣挂在导管室不带走。有些主任连出差都不敢出太远，怕飞机上接不到电话。”
老孟吃了两口肉。
“你们知道骨科跟心内科有一个共同点吗？”
“什么？”
“我们都靠金属器械吃饭。你们放支架，我们打钢板。区别在于你们的金属留在血管里，我们的金属留在骨头里。将来安检的时候你们的患者过得去，我们的患者会响。”
陈晨笑喷了一口饭。