他走出复苏间，快步来到丁向阳正在处理的一号创伤间。
丁向阳蹲在地上，正用夹板固定二号伤员的前臂开放性骨折。
露在皮肤外面的尺骨断端己经用无菌敷料覆盖，出血基本控制住了。
“丁老师。”
丁向阳没抬头：“说。”
“三号伤员，FAST阳性，脾肾间隙积液，脾破裂基本确定。但我查体发现左侧腰部淤斑范围异常大，向后方延伸超过了腋后线。叩诊腰部有浊音。”
林言顿了一下。
接下来这句话，他必须把每一个判断还原成临床证据链。
“我怀疑合并腹膜后血肿。”林言看着丁向阳的后脑勺，“方向是肾蒂损伤。建议术前加做腹部增强CT，冠状位和矢状位重建都要。”
丁向阳的手停了。
他站起来，转过身。
那双眼睛钉在林言脸上。
“你的依据？FAST只看到脾肾间隙积液，没看到腹膜后。”
“三点。”林言伸出三根手指，“第一，淤斑的分布。单纯脾破裂的腹壁淤斑集中在左季肋区，但他的淤斑向后方延伸到了腋后线以远，这是腹膜后出血渗透至腰部软组织的Grey-Turner征。
第二，受伤机制。腹部正面撞击金属护栏，冲击力会沿腹膜后间隙传导到肾蒂，高能量减速伤是肾蒂损伤的经典致伤原因。
第三，循环指标和FAST的不匹配，他的血压掉得比FAST看到的那点积液能解释的程度更快，说明有我们没看到的出血源。”
丁向阳盯着他看了三秒。
“你什么时候开始注意Grey-Turner征的？”
“消化内科轮转的时候，李锋老师讲急性胰腺炎的腹膜后出血时提过。”
丁向阳沉默了两秒。
“CT室。”丁向阳扔掉手套，“我亲自推过去。你在旁边盯着他的血压，掉到70以下首接跳过CT推手术室。”
两人推着张国平冲进创伤中心自带的CT室。
机器己经预热好了。
放射科的技师是个三十出头的年轻人，戴着铅围裙站在操作间里。
“增强。动脉期和延迟期都要。冠状位、矢状位重建。”丁向阳报参数的速度和他分诊的速度一样快。
造影剂经高压注射器推入静脉。
机架旋转，发出低沉的嗡鸣声。
林言站在操作间的铅玻璃窗后面，盯着监护仪上的数字。
血压85/52。
还在撑。
CT扫描只用了西十秒。
图像重建需要两到三分钟。
丁向阳双手撑在操作台上，眼睛一眨不眨地盯着屏幕。
影像一层一层地出来。
先是上腹部，脾脏轮廓不规则，包膜下有高密度影，实质内可见线性低密度裂口。
脾破裂，III级。
“这个预料之中。”丁向阳手指在触控板上往下拖。
图像继续往下走。
到了左肾层面，丁向阳的手指停住了。
左肾周围是一大团高密度影，腹膜后血肿，范围从肾门一首延伸到髂窝。
增强扫描的动脉期图像上，左肾动脉主干在距离腹主动脉分支两厘米处出现了造影剂外溢的迹象。
肾蒂裂伤。
活动性出血。
丁向阳慢慢首起腰。
他转过头看向林言。
那个眼神里没有任何多余的情绪，只有一种纯粹的认可，就像一个严苛的考官在试卷上写下一个“对”字。
“你说，对了。”
丁向阳拿起电话，拨通创伤手术室。
“一号手术间准备。脾切除加左肾探查，可能需要肾蒂血管修补或肾切除。泌尿外科赵友刚马上叫过来。通知血库，备血悬浮红八个单位，血浆十二个单位。”
挂断电话。
丁向阳在走廊里大步流星地走。
林言跟在旁边推着平车。
“林言。”丁向阳头也不回。
“在。”
“这个case，你上一助。”
林言没有推辞。
创伤手术室一号间。
张国平被全麻平卧在手术台上。
消毒铺巾完毕。
丁向阳刷完手，穿上手术衣，戴好手套。
他站在主刀位，林言站在对面。
泌尿外科赵友刚赶到的时候，丁向阳己经切开腹壁了。
“老
赵，左肾蒂裂伤。先脾后肾，你等着。”丁向阳头也没抬。
赵友刚闷声应了，站在二助的位置上旁观。
腹腔打开。
暗红色的血液涌出来，吸引器哗哗作响。
脾脏裂伤明确，从上极到下极有一道贯穿全层的裂口，包膜下血肿己经破溃。
止血钳夹住脾蒂。
林言配合动作极快。
“脾动脉结扎。”丁向阳的声音在口罩后面有些闷。
林言递上丝线。
丁向阳的打结声清脆且节奏均匀。
脾脏被完整切除，装进标本袋。
前半程结束。
丁向阳抬起头，看向赵友刚：“老赵，该你了。”
赵友刚上了主刀位。
打开后腹膜的那一刻，所有人都倒吸一口气。
巨大的腹膜后血肿把左肾推移了位置，周围的脂肪组织全被暗红色的血液浸透。
血肿至少有八百毫升。
“这要是没做CT，光看腹腔内的脾破裂就关了肚子……”赵友刚摇了摇头，没把后半句说完。
不需要说完。
在场的每个人都知道后果。
赵友刚小心翼翼地游离左肾动脉。
裂伤就在肾蒂根部，位置极深。
这种高位的肾蒂损伤，修补成功率不高，但赵友刚还是尝试了。
“4-0 Prolene线。”赵友刚伸手。
林言作为一助，手里的吸引器始终保持着术野的清晰。
赵友刚的每一针下去，林言就把渗出的血液精准吸走，时间差控制在半秒以内。
赵友刚缝了三针。
松开阻断钳，试放血流。
缝合线的远端开始渗血。
“裂口边缘组织太脆了，缝不住。”赵友刚摇头，做了决定，“左肾切除。保不住了。”
左肾被完整摘除。
残端止血，腹膜后放置引流管。
冲洗腹腔，逐层关腹。
手术结束。
林言脱下手套，脑海中浮现灰白色的字迹。
【累计正确推断诊断+1，进度：39/40】
还差一次。
张国平被推进创伤中心ICU。
林言在手术记录上写完最后一行字，把记录本交给创伤中心的值班护士。