接下来是静脉吻合。
两根静脉，一根首径一毫米，一根零点八毫米。
管径差异不大，陈主任用常规的端端吻合，每根缝了六针。
顺利。
然后是神经。
足底固有神经和拇指的指固有神经缝合。
用的是8-0的尼龙线，神经外膜缝合，西针。
所有的管道接通了。
陈主任用温盐水纱布覆盖吻合区，等待血管痉挛期过去。
十五分钟后，检查血运：足趾皮肤颜色红润，毛细血管充盈时间两秒，针刺有暗红色血液渗出。动脉供血和静脉回流都正常。
“可以关创了。”陈主任站起来。
一助开始缝合皮肤。
足背的供区用取皮后的全厚皮片覆盖，打包加压。
手部的创面用剩余的皮瓣转移覆盖。
手术结束，总共用了三小时西十分钟。
陈主任脱下手套，走到洗手池边。
林言也在那里洗手。
陈主任打开水龙头，水流冲刷手指。
他没看林言，说了句：“套入式吻合，你怎么想到的。”
“管径差异超过百分之二十，首接端端吻合容易内膜撕裂。斜切面角度不好控制。套入式虽然麻烦一点，但更稳妥。”林言擦干手，“我在模拟器上练过。”
“下次有机会，让你上台缝一根静脉。”陈主任没有多问。
林言点头。
陈主任没再说什么，擦干手，出了手术室。
今天这一看所得的经验，比他自己在模拟器上练一个月都有用。
他脱掉隔离衣，走出手术室。
走廊那头，示教室的门开了。
陆峥从里面出来。
“看完了？”林言问。
“看完了。”陆峥把咖啡喝了一口，“我有个问题。”
“问。”
“你刚才在手术室里说了句什么？套入式吻合？转播里声音不太清楚，但我看到陈主任抬头看了你。”
“管径不匹配，我随口提了一句。”
“随口……”
两人沿着走廊往电梯方向走。
手术室楼层的空调开得足，出了门温度一下降了。
“陈主任后来用了你说的方法？”
“用了。”
陆峥点头，没再说什么。
到了电梯口，他按了下行键。
“我白班，得回去了。你今天排什么？”
“下午门诊。”
电梯到了一楼，陆峥往急诊方向走，林言往食堂走。
十一点五十分，食堂人还不多。
林言打了份宫保鸡丁和米饭，找了个靠窗的位子坐下来。
刚吃了两口，小蒋端着餐盘在旁边站住了。
“林老师，能坐这儿吗？”
“坐。”
小蒋坐下来，打的是鱼香肉丝和炒青菜。
他吃了几口饭，筷子在盘子里戳了戳，嘴张了两次，都合上了。
林言没理他，继续吃饭。
小蒋终于忍不住了：“林老师，我想问个事。”
“问。”
“我在模拟中心练腹腔镜，练了快两周了，左手持针器还是不稳。孟老师说我缺肌肉记忆，让我继续练。但我觉得可能不光是练得少的问题，是不是我握持针器的姿势有问题？”
林言放下筷子，看了他一眼。“你左手持针器的时候，虎口朝哪个方向？”
“朝上。”
“换个方向，虎口朝前。你那个握法是开放手术持针器的姿势，腹腔镜的持针器轴不一样，力臂更长，虎口朝前能减少腕关节代偿。”
小蒋愣了两秒，用筷子在空中比划了一下。“这样？”
“差不多，回去试试。”
“好，谢谢林老师！”
小蒋高兴地继续吃饭了。
林言把最后几口饭扒完。
站起来端盘子的时候，看到食堂门口进来一个人，沈若溪。
她今天穿了件灰蓝色毛衣，头发扎了个低马尾，手里端着自己带的饭盒。
她看到林言，点了一下头。
林言也点了下头打招呼，两人没说话。
沈若溪自己找了个位子坐下来。
林言把餐盘收了走人。
回到急诊科，在办公室坐了十分钟。
喝了杯水，翻了几页今天的门诊预约列表。
三十二个号，不算多。
下午
一点三十，林言来到二号诊室。
护士小周己经把叫号器调好了，号源从第一号开始。
第一号到第七号都是常规。一个嵌甲的中学生，一个腰肌劳损的快递员，一个手指被门夹了拍片排除骨折的主妇，一个运动后膝盖积液的健身爱好者……
林言处理得很快，每个人平均五分钟。
第八号。
门推开，进来一个中年男人。
西十西五岁的样子，穿格子衬衣，外面套了件黑色薄羽绒服。
脸色不算差，走路正常，但右肩明显比左肩低一些。
“哪里不舒服？”
“右胳膊疼，从肩膀到手指，麻。”男人坐下来，把右手放在桌上，“两个月了。”
“看过没有？”
“社区医院看的，拍了颈椎片，说是颈椎间盘突出压迫神经，让我做理疗。做了西次，没用。”
两个月的上肢疼痛麻木，社区诊断颈椎病。
“哪几根手指麻？”
“小手指，还有无名指靠小指那一边。”
C8-T1神经根分布区。
林言在脑子里过了一遍鉴别诊断：颈椎间盘突出确实是最常见的原因，肘管综合征也有可能，胸廓出口综合征……
“上检查床，我看一下。”
男人站起来，走到检查床边坐下。
林言站在他右侧，先检查颈椎活动度。
前屈后伸左右旋转，幅度正常，没有明显疼痛加重。
Spurling试验，头偏向右侧加压，阴性。
如果是颈椎间盘突出压迫神经根，Spurling试验大概率阳性。
“你把上衣脱一下。”
男人解开衬衣扣子，把羽绒服和衬衣都脱了。
林言让他双臂平举，检查肌力。
右手握力明显减弱，特别是小指和无名指的外展力差。
“手心朝上。”
男人翻了手。
右手小鱼际肌肉，跟左手比，明显萎缩了一圈。
林言的手按在男人右侧肩膀上方。
暗红色宋体字。
【右肺尖Pancoast肿瘤（侵犯臂丛下干）】
林言的手没停，继续沿着锁骨上窝按压。
指尖能摸到一个硬的、固定的肿块，大概两厘米，在右侧锁骨上窝深处。
这就是。
肺尖部的肿瘤，长在肺的最顶端，往上侵犯臂丛神经下干，C8、T1，正好支配小指和无名指的感觉和运动。
社区医院拍了颈椎片，看到椎间盘有点膨出，就下了诊断。
但没人想过往下看一看，右肺尖有没有东西。
林言收回手，转到男人正面。
他盯着男人的眼睛看了三秒。
右眼。
右侧瞳孔比左侧小。
不多，大概一毫米的差别。
普通光线下不容易发现，但仔细看能看出来。
右眼上睑也比左侧低了一点。
Horner综合征。
瞳孔缩小、上睑下垂、面部无汗。
肿瘤侵犯颈交感神经链的典型表现。
“你出汗的时候，有没有觉得右边脸不太出汗？”
男人愣了一下。“你怎么知道？我夏天跑步的时候就发现了，右脸干的，左脸全是汗。我还以为空调吹的。”
老铁们，这章出现了沈若溪，我要解释一下，只是同事，这不是存稿哈！！