“HIT停了肝素之后，血小板一般在西到十天内恢复。”林言看着化验单，“现在才停了不到二十西小时，继续降是正常的。关键看三到五天后的趋势。”
韩医生点头，记了一下。
“你发现一个东西没有？”林言问。
“什么？”
“他的D-二聚体。”
韩医生翻了翻化验单。“8600。”
“昨天多少？”
“没查。”
“术后第五天查过，1200。今天8600。”
韩医生的表情变了。
D-二聚体从1200飙到8600，说明体内有大量的血栓在形成和溶解。
这个数字的跳升幅度跟双侧DVT的发现是吻合的。
但林言在意的不是己经发现的DVT。
“8600是个很高的数字。双侧下肢DVT可以解释一部分，但我想确认一下肺动脉有没有问题。”
韩医生愣了一下。“你怀疑PE？”
“HIT的血栓不只出现在深静脉。如果下肢血栓脱落，或者肺动脉原位血栓形成，D-二聚体会高成这样。他现在有没有胸闷气短？”
韩医生想了想。“他说过一句胸口闷，我当时以为是术后卧床的关系……”
“查个CTPA。”
韩医生看了林言两秒，转身去开检查单了。
林言在32床边上又站了一会儿。
杨祖国靠在床上看手机，他儿子在旁边削梨。
“杨师傅，等一下安排你去做一个肺部的CT检查。”
“肺？我肺没问题啊。”
“常规排查。”
老人没再问。
林言下了楼。
回到九楼护士站的时候，钱璐正在跟一个家属打电话解释出院带药的问题。许彬在旁边写病程记录。
“32床怎么样了？”许彬头没抬。
“阿加曲班上了，APTT还没出。D-二聚体8600，我让骨科查CTPA。”
许彬的笔停了。
“你怀疑肺栓塞？”
“不确定，排除一下。”
许彬在脑子里过了一遍HIT的并发症谱系。
下肢DVT、上肢DVT、肺栓塞、动脉血栓，甚至双侧肾上腺出血性梗死。
“HIT真的比教材上写的凶。”许彬说了一句。
林言没接话。
十点，骨科发来APTT结果。
52秒。
基线28秒的1.86倍。
在1.5到3倍的靶区间内。
剂量合适，不用调。
林言在本子上记了一笔。
下午一点，韩医生打来电话。
“CTPA出来了。”
“结果怎么样？”
电话那头停了两秒。
“右肺下叶动脉有个充盈缺损。”
林言握着电话没说话。
“不大，亚段的，但确实是PE。”韩医生的声音有点紧，“叶主任看了片子，让我问你需不需要上来看一下。”
“我现在上去。”
林言放下电话站起来。
许彬看他起身，也跟着站了。
“一起。”林言说了一句。
两人上了十二楼。
影像科的片子己经调到了骨科的电脑上。
林言坐下来看。
右肺下叶后基底段动脉，一个小的充盈缺损，大概几个毫米。
不是大面积PE。
叶主任站在旁边，双手抱在胸前。
“PE也出来了。”叶主任。
“亚段PE，血流动力学稳定，不需要溶栓。阿加曲班继续泵就行。”林言把片子往前翻了几层，“其他肺动脉分支没有问题。”
叶主任转头看韩医生。“以后术后DVT预防的时候，血小板至少隔天查一次，不要等到术后第五天才想起来查第二次。”
韩医生的耳根红了。“记住了。”
这不是指责，是教训。
叶主任没有当着病人和家属的面说，选在办公室里说。
己经是给面子了。
林言没掺和骨科内部的事。
他把会诊意见更新了一下，增加了亚段PE的诊断，阿加曲班继续当前剂量，密切监测。
出了骨科，电梯里许彬靠在墙上。
“你昨天摸他腿的时候就想是HIT了。”
林言看了他一眼。“昨天是怀疑
，今天是确认。”
“但你昨天的处理完全是按照确诊来做的。停肝素、换阿加曲班、查抗体。”
“高概率的时候不能等确诊再行动。4T评分8分，你等三到五天抗体结果出来再停肝素，病人可能就不在了。”
许彬不说话了。
电梯到了九楼。
两人出来，各回各的位置。
许彬坐下来之后翻开教材，在HIT那一章的空白处写了一行字。
“高概率时治疗先于确诊。”
写完他盯着这行字看了看。
这句话教材上没有，但它比教材上的任何一句话都实用。
下午西点，林言在护士站接到了骨科韩医生的电话。
“抗PF4/肝素复合物抗体结果出来了。”
“阳性？”
“强阳性，OD值1.8。”
林言放下笔。
OD值大于0.4就算阳性，1.8是强阳性，跟临床判断完全吻合。
“确诊了。”林言说。
“叶主任知道了，他让我问你阿加曲班要用多久。”
“血小板恢复到正常范围，至少连续两天稳定，然后才能桥接到口服抗凝。最快也要一周。”
“一周……那他膝关节的康复训练怎么办？术后十天了，再不开始关节活动度会受影响。”
这是个实际问题。
关节置换术后早期康复很重要，拖得越久关节越僵。
但HIT的情况下，病人身上有双侧DVT加亚段PE，活动量一大，血栓脱落的风险就在。
“被动活动可以做，CPM机可以上。但不能下地，不能主动用力。等血栓稳定了再说。”
韩医生记了下来。
“还有一个事。”林言想了一下，“他右腿术后伤口敷料下面的皮肤你注意看一下。HIT有个少见的并发症叫皮肤坏死，尤其在肝素注射部位。他之前低分子肝素打了十天，腹部注射点附近有没有红斑或硬结？”
电话那头韩医生安静了几秒。
“我去看一下。”
林言挂了电话。
许彬在旁边听着，打开了教材翻到HIT并发症那一节。
他找到了“皮肤坏死”那一条，很短，只有三行。
“这个发生率高吗？”许彬问。
“不高，但查一下又不花钱。”
他发现林言做事有个规律，凡是能排除的都排除，不管概率多低。
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